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動画応募撮影依頼

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クレジットに載せるお名前、団体名、店舗名などをローマ字で記入ください。 撮影依頼の方は、希望の曜日時間帯などお知らせください。

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下記の内容を承諾します

写真・映像等の撮影・掲載承諾書

私は、田園調布二丁目自治会（以下、「乙」といいます）に対し2025年度 田園調布オリジナル音頭「Den Den音頭」動画制作の為に行われた撮影において、私が写っている映像を甲が下記の目的と方法で使用することを承諾します。

映像は貴社へ提供し、下記に定める範囲で使用している限り、(1)肖像権、プライバシー権、パブリシティ権等の一切の権利を行使しない事、(2)全身及び身体の一部を撮影し、撮影した作品の公表・使用・出版等一切の利用行為に関する許可を与える事、並びに(3) 公表・使用・出版等一切の利用行為にかかる写真、動画等の選択、創作・変形・合成等その作品の表現についての異議申し立てを一切行わず、著作権、著作者人格権等の権利の主張あるいは行使その他何らの請求も行わない事にそれぞれ同意します。

1. 撮影した映像は、乙が行う地域活動のために使用し、これ以外の目的には使用いたしません。
2. 映像の使用期間はありません。
3. プライバシー保護のため、映像の使用媒体に顔と名前が一致するような形での氏名の掲載はいたしません。